战创伤与灾害伤疼痛概述

• 战创伤疼痛
  • 病理生理特征：高能武器致瞬时空腔，伤情评估难，常诱发全身炎症反应，可进展为脓毒症、MODS
  • 特点：爆发性与持续性并存，有“心理 - 生理”双重疼痛环路，部分伤员创伤愈合后有痛觉过敏
• 灾害伤疼痛
  • 病理生理特征：致灾因素复杂，损伤类型多，致伤机制复合，高致残致死率，损伤程度与时间正相关，常继发局部感染，导致持续性疼痛
  • 特点：初期隐匿、后期加剧，如挤压伤解除压迫后疼痛加剧，缺氧性损伤意识恢复后疼痛显现
• 推荐意见1：战创伤与灾害伤疼痛应在保证生命安全的前提下尽早干预

战创伤与灾害伤的疼痛评估

• 自行评估
  • 战创伤：分轻、中、重3种程度，快速分类优先处理中重度疼痛，结合多方面评估伤情
  • 灾害伤：用评估卡片或手势询问，结合行为辅助判断，特殊人员间接评估
• 量化评估
  • 常用工具
    • 单维度：NRS、VAS、FPS - R、VRS等，主要评估疼痛强度
    • 多维度：BPI、MPQ、HPOI、DVPRS等，反映多领域信息
  • 现场评估：战现场和灾害现场首选单维度NRS或VRS快速评估
  • 转运后评估
    • 医疗机构：单维度NRS或VAS快速评估
    • 住院期间：DVPRS多维度评估
• 推荐意见2：战现场和灾害现场首选单维度NRS或VRS快速评估疼痛程度
• 推荐意见3：到达医疗机构后，单维度NRS或VAS快速评估；住院期间用DVPRS多维度评估

战创伤与灾害伤疼痛的处理原则与常用药物和技术

处理原则

• 安全原则：优先处理危及生命情况，再选镇痛药物与方式，留意伤员精神状态
• 尽早原则：伤后尽早开展自救互救，专业人员迅速控制疼痛
• 个体化原则：针对特殊人群和伤情制定差异化方案
• 多模式原则：不同药物和技术协同，平衡“安全转运”与“快速镇痛”
• 推荐意见4：疼痛治疗应兼顾尽早、个体化和多模式原则
• 阶梯式组合策略
  • 1级（轻度疼痛）：对乙酰氨基酚或NSAIDs及非药物干预
  • 2级（中度疼痛）：NSAIDs联合弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物
  • 3级（重度疼痛）：强阿片类药物为主，联合NSAIDs或辅助镇痛药物，优先多模式镇痛
• 推荐意见5：按梯度治疗，有条件首选多模式镇痛

常用药物和技术

• 对乙酰氨基酚和NSAIDs
  • 适用情况：轻、中度疼痛，皮肤及软组织损伤镇痛
  • 给药途径：口服常用对乙酰氨基酚和布洛芬等，无法口服或需快速起效时静脉注射
  • 禁忌与风险：消化道出血、哮喘、肾功能不全等不同情况需谨慎选用
  • 推荐意见6：轻、中度疼痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs，特殊伤员优选对乙酰氨基酚
• 阿片类药物
  • 适用情况：中、重度疼痛治疗
  • 常用药物：吗啡、芬太尼等
  • 使用原则：“最低有效剂量、最短必需疗程”，个体化方案，密切监护呼吸，联合用药减少用量
  • 推荐意见7：中、重度疼痛多模式镇痛，遵循原则，必要时用纳洛酮拮抗
• 艾司氯胺酮
  • 特性：NMDA 受体拮抗剂氯胺酮右旋异构体，高效价、强效镇痛、不良反应轻、多器官保护，适用于失血性休克或呼吸窘迫伤员
  • 给药方案：入院前急救镇痛可缓慢静脉注射 0.2 mg/kg 或肌肉注射 0.5 mg/kg；静脉通路难建立时，经鼻给药 0.5 - 2.0 mg/kg；术后镇痛可持续输注 0.05 - 0.10 $mg \cdot kg^{-1} \cdot h^{-1}$
  • 注意事项：关注不良反应，慎用于颅内高压及穿透性眼外伤
  • 推荐意见：适用于中、重度疼痛管理，尤其适用于特定伤员，关注增加颅内压及眼压不良反应（证据 A 级、强推荐、共识度 97%）
• 右美托咪定
  • 特性：选择性 $\alpha_2$-肾上腺素受体激动剂，有镇静、镇痛和抗交感作用，保留自主呼吸且血流动力学稳定，增强其他镇痛药效果
  • 给药方案：区域阻滞前 10 - 15 min 可持续泵注 0.2 - 0.7 $\mu g \cdot kg^{-1} \cdot h^{-1}$；与阿片类复合时，背景输注剂量为 0.03 - 0.05 $\mu g \cdot kg^{-1} \cdot h^{-1}$，PCA 为 0.06 - 0.10 $\mu g/kg$
  • 注意事项：注意剂量依赖性低血压和心动过缓，密切监测心率和血压，准备阿托品等抢救药物；30 min 内不宜频繁增加输注剂量；大失血时可能出现严重低血压
  • 推荐意见：推荐联合区域神经阻滞或阿片类药物，适用于特定情况者，关注循环功能影响（证据 A 级、强推荐、共识度 94%）
• 钙离子通道调节剂
  • 特性：加巴喷丁和普瑞巴林曾为治疗轻、中度神经病理性疼痛一线药物，早期使用预防急性转慢性疼痛；克利加巴林为第三代，优势明显
  • 给药方案：加巴喷丁口服 600 - 1200 mg/次，3 次/d；普瑞巴林口服 150 - 300 mg/次，2 次/d
  • 注意事项：与镇静药联用增加不良反应；可能引起水钠潴留和外周水肿；谨慎用于严重心肾功能不全及 OSAS 伤员
  • 推荐意见：合并神经损伤伤员推荐使用，建议用第三代，治疗前后评估心肾功能，与阿片联用预防过度镇静（证据 B 级、强推荐、共识度 82%）
• 患者自控镇痛（PCA）
  • 特性：医护预设方案，患者按需追加药物，实现个体化镇痛，分 PCIA、PCEA、PCSA 等
  • 应用原则：遵循多模式和个体化治疗原则，与对乙酰氨基酚或 NSAIDs 联合，早期启用，警惕过度镇静，昏迷或意识障碍伤员慎用
  • 智能化进展：我国推出 Ai - PCA 系统，降低疼痛和不良反应发生率，缩短住院时间，提高满意度；制定 S - CPAS 量表，实现疼痛管理自动化
  • 推荐意见
    • 急性创伤中、重度疼痛推荐 PCA 镇痛，监测生命体征并处理不良反应（证据 A 级、强推荐、共识度 100%）
    • 有条件使用 Ai - PCA，用 S - CPAS 评估疼痛程度（证据 B 级、强推荐、共识度 88%）
• 区域神经阻滞镇痛
  • 特性：精准镇痛技术，广泛应用于疼痛管理，是多模式镇痛核心，优于 PCIA，超声引导提高穿刺精准度和成功率
  • 适用情况：四肢严重创伤及老年创伤伤员早期院前神经阻滞效果好；长时间镇痛可选 CPNB，布比卡因脂质体单次注射满足长时间需求
  • 推荐意见：无禁忌证的中、重度疼痛伤员可选择，推荐超声引导操作（证据 A 级、强推荐、共识度 100%）
• 针刺镇痛
  • 特性：源于《黄帝内经》，有理论依据，临床证实可减少术中阿片类药物消耗，促进认知功能恢复
  • 推荐意见：作为辅助镇痛手段，增强药物和神经阻滞效果，降低不良反应发生率（证据 B 级、弱推荐、共识度 85%）

不同场景的疼痛管理

• 战现场及灾害现场
  • 处理流程：优先处理紧急情况，选合适方法和药物，尽早治疗，监测生命体征和不良反应
  • 镇痛方法：自救互救时，轻、中度疼痛用对乙酰氨基酚或 NSAIDs 联合局部外用镇痛药，中、重度疼痛肌内注射艾司氯胺酮；专业人员救治可调整方案，用阿片类药物
  • 记录要求：记录镇痛方法、药物剂量、给药时间和效果
  • 推荐意见：轻、中度疼痛推荐口服对乙酰氨基酚及 NSAIDs，中、重度疼痛用阿片类药物，有条件用 PCA 镇痛（证据 B 级、强推荐、共识度 97%）
• 转运过程中
  • 稳定伤情：维持原方案，监测生命体征，有条件实施超声引导区域神经阻滞和/或 PCA
  • 不稳定伤情：用艾司氯胺酮，合理用阿片类药物，监测循环变化，保护药物通路
  • 推荐意见：推荐超声引导区域神经阻滞和/或 PCA 镇痛，不稳定伤员用艾司氯胺酮镇痛（证据 B 级、强推荐、共识度 100%）
• 医疗机构
  • 处理原则：遵循“生命优先、个体精准”原则，处置紧急情况，推行多模式镇痛策略
  • 治疗方法：轻、中度疼痛用对乙酰氨基酚和 NSAIDs，中、重度疼痛结合区域神经阻滞及 PCA 手段，开展心理干预
  • 推荐意见：采用综合治疗，构建全程化、个体化镇痛模式，轻、中度疼痛用对乙酰氨基酚和 NSAIDs，中、重度疼痛结合区域神经阻滞及 PCA 手段（证据 B 级、强推荐、共识度 94%）

特殊人群与伤情的疼痛处理

老年人

• 疼痛评估：现场急救用单维度自评工具，首选 NRS 或 VRS，其次 PT 和 FPS - R；伴认知障碍或感官受限者优先用 PT 和 VRS，再考虑 FPS - R
• 药物治疗：现场救治询问病史，评估伤情，起始剂量酌减，避免全身大剂量用 NSAIDs，可小剂量用 NSAIDs，必要时加阿片类药物或联合区域神经阻滞
• 推荐意见
  • 现场急救用 NRS 或 VRS 评估，言语或认知障碍者用 FPS - R 联合评估（证据 A 级、强推荐、共识度 88%）
  • 医疗机构选用阿片类药物镇痛，可联合区域神经阻滞，慎用 NSAIDs（证据 B 级、弱推荐、共识度 76%）

小儿

• 疼痛评估：3 岁以下或无沟通能力用 FLACC 或 NIPS，3 岁以上且有沟通能力用 FPS - R
• 药物治疗：根据年龄选对乙酰氨基酚、布洛芬、酮咯酸等非阿片类镇痛药，不能口服者选栓剂、鼻喷剂，可联合区域神经阻滞
• 推荐意见
  • 现场急救用 FPS - R 评估疼痛程度（证据 A 级、强推荐、共识度 97%）
  • 首选非阿片类镇痛药，条件允许联合区域神经阻滞（证据 B 级、弱推荐、共识度 94%）

孕妇

• 疼痛管理原则：“母胎一体”，保障母婴安全
• 现场急救评估：VRS评估疼痛强度，SF - MPQ鉴别疼痛性质，触诊宫缩、听诊胎心、观察阴道出血评估胎儿状况
• 药物使用：孕早期避免NSAIDs及阿片类药物；孕晚期慎用NSAIDs；对乙酰氨基酚可用于轻、中度疼痛；中、重度疼痛可采用超声引导下区域神经阻滞技术，谨慎使用短效阿片类药物
• 剖宫产麻醉：创伤后紧急剖宫产优选椎管内麻醉
• 多模式干预：整合心理与物理方法
• 推荐意见：现场急救用VRS评估疼痛，同时评估胎儿；中、重度疼痛采用区域神经阻滞联合对乙酰氨基酚镇痛，谨慎全身用阿片类药物；剖宫产推荐椎管内麻醉

肥胖者

• 疼痛评估：结合单维度NRS或VRS评分与体征综合判断
• 镇痛策略：多模式策略，减少阿片类药物用量
• 药物剂量：个体化滴定
• 药物选择：轻、中度疼痛用对乙酰氨基酚和NSAIDs；中、重度疼痛联合区域神经阻滞；合并慢性OSAS伤员慎用阿片类药物
• 推荐意见：用单维度NRS或VRS评估疼痛；对乙酰氨基酚为基础用药，谨慎用NSAIDs；中重度疼痛用区域神经阻滞，慎用全身性阿片类药物

特殊伤情

昏迷与意识障碍

• 疼痛感知差异：因颅脑外伤、失血性休克等导致意识丧失或认知功能受损，无法主动表达疼痛
• 疼痛评估工具：CPOT和BPS
• 现场急救镇痛：轻度疼痛用对乙酰氨基酚；未行气管插管的颅脑外伤者用右美托咪定联合对乙酰氨基酚；中、重度疼痛根据伤情权衡阿片类药物或氯胺酮使用
• 后方医院镇痛：联合区域神经阻滞的多模式镇痛方案
• 推荐意见：无气道保护时用对乙酰氨基酚镇痛，可联合右美托咪定，慎用抑制呼吸药物；气管插管辅助通气时酌情用阿片类药物

肢体离断伤

• 治疗优先技术：区域神经阻滞技术
• 药物使用：不宜用阿片类药物
• 后期疼痛：易继发幻肢痛、残肢痛
• 疼痛转化阻断：氯胺酮抑制中枢神经系统疼痛敏化
• 镇痛方案：区域神经阻滞联合氯胺酮镇痛
• 推荐意见：采用区域神经阻滞联合氯胺酮静脉镇痛

胸部伤

• 呼吸功能保护：慎用全身性阿片类药物
• 区域阻滞：肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞或椎旁神经阻滞改善通气功能
• 联合镇痛：有条件时联合PCA镇痛
• 血流动力学不稳定：首选氯胺酮
• 推荐意见：慎用全身性阿片类药物，优先用区域阻滞，有条件联合PCA镇痛

不良反应的监测和处理

• 不良反应来源：镇痛药物和操作技术
• 预防监测关键：战争或灾难环境下医疗资源有限
• 推荐意见：针对不良反应制定防治预案和危机事件处理流程
• 常用镇痛药物不良反应及处理
  • 非甾体抗炎药：胃肠道、肾脏、心血管不良反应，监测胃肠道症状、尿量等，对应不同症状有减量、停药、使用保护或治疗药物等处理方法
  • 阿片类药物：呼吸抑制、嗜睡等不良反应，监测呼吸、血氧饱和度等，呼吸频率低用纳洛酮等处理
  • 氯胺酮或艾司氯胺酮：幻觉、定向障碍等不良反应，监测精神状态、血压等，根据不同症状有减量、使用阻滞剂等处理
  • 局部麻醉药：中枢毒性、心血管毒性、过敏不良反应，监测意识、心率等，对应不同症状有停药、使用镇静或抗心律失常药等处理

展望

• 技术发展方向：Ai - PCA技术、新型药物递送系统、远程医疗技术、疼痛评估脑电特征或生物标志物
• 研究方向：战创伤与灾害伤疼痛发病机制、新型镇痛药物、区域阻滞技术及神经调控技术
• 治疗方向：个性化多模式镇痛方案，平衡疗效与安全